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出血性腸炎病例報告,大病一場的小毛球

小毛球與小毛線是兩兄妹,當初牠們還是小小狗的時候就由家中的小女主人
撿到,並且從小養到大的一雙可愛的小狗。



小毛球會到醫院,是因為嘔吐以及腹瀉,前一日由主人帶至高雄的某家動物醫院
治療,那醫師說是感冒,並沒有繼續做進一步的檢查,結果由主人帶回家之後卻
發現小毛球嘔吐以及腹瀉更為嚴重,那腹瀉出來的糞便就如同血液般的腥臭,所
以主人急急忙忙帶了小毛球來本院掛急診。



雖然主人說小毛球已經有注射過預防針了,但根據我的臨床經驗,這應該
屬於病毒方面的疾病,為了要確定於是說服主人幫牠做出血性腸炎的篩檢
,通常排出大量的血痢,且在糞便檢查之中並沒有發現特定的會造成出血
的寄生蟲,必須要懷疑是病毒性的腸炎,果然不出所料,由糞便抹片所篩
檢的樣本確定為小病毒性腸炎,它的病原為 Canine parvovirus, CPV。

說到出血性腸炎,只要你是獸醫系的學生都會知道這種疾病,在狗則為重
要的傳染病,只要碰過一次保證會印象深刻,還記得從前在大學時代,點
點經常與幾位大學同學在實驗室唸書,當時我有一位病理室的同學,現為
福爾摩莎動物醫院的林坤輝醫師,好像是大四還是大五吧... 他不知哪裡得
到了一隻杜賓犬幼犬,還沒有打預防針,當時我們都已經選擇了實驗室,
晚上或空堂時都在實驗室讀書,只要下課或有空的時候就在學校附設的教
學醫院走動,有時候也有很多機會能看到教學醫院的特殊病例,以現今的
觀點來看,尚未接種預防注射的幼犬是高度危險群,尤其是杜賓犬這犬種
,對此病毒感受性又特別高。

我同學在學校唸書,自然狗也養在學校,有天他的狗突然排出大量血痢,
他找我偷偷把狗安置在學校動物繫留舍的某一角落,然後找動物醫院的學
長拿了些點滴與治療的針劑,狗就不帶回家了。還記得我們那時才剛剛開
始唸傳染病學的科目,所學的概念只是皮毛,但是碰上了也只好現學現賣
,兩三個晚上我們到動物繫留舍幫狗狗打針,昏黃的燈光下,牆壁以及地
板被噴著斑駁的血跡,散發出一股難聞的腥臭,當然由於太嚴重,狗狗熬
不過發病初期的頭兩三日最後還是死了,然後也是趁著半夜無人,我們也
是連夜的清洗與消毒,這也是白天課堂上教授才講,被病犬污染的環境消
毒很重要,我想我們是一輩子也忘不了那次的經驗,後來只要碰到 parvo
的病例,就會想起當年的印象,這是大學時代的塵封往事了。



於是我告知主人此病毒性腸炎的嚴重性,如果不治療會導致脫水以及電解值
不平衡 ...等等的併發症而死亡,經主人同意住院之後就幫小毛球安置靜脈留
置針,當然我知道這是高度傳染性的疾病,所以沒有施打預防針的狗狗必須
隔離,對醫院來說這也是一大挑戰,同時也得面對大量血痢所造成的難聞氣
味,這些我們得概括承受,先挽救小毛球的生命囉!



好在主人的警覺性夠,小毛球住院了幾日之後終於痊癒了,拆除留置針改
以口服藥物讓主人帶回照顧,值得一提的是小毛球的妹妹小毛線,一隻長
像跟小毛球一般,但卻比小毛球毛色更淺,臉孔也更為秀麗的另外一隻小
狗,過了好一陣子之後也開始有小毛球發病前某些初期的症狀,比如說食
慾不振,糞便有血腥味,小女孩還嘟噥著說:『跟小毛球一樣的氣味,小
毛線也快要生病了 ...。』這次主人的警覺性就提高了,趕緊帶小毛線來院
檢查,沒想到亦是呈現陽性,好在發現的早,趕緊治療,血痢的症狀終於
沒有發生,我還是提醒主人,他們會發病表示先前的預防針接種失敗,當
動物狀況不佳,或是施打的時間遭遇母體移行抗體干擾,預防真的效果都
無法真正發揮,所以建議他們等這兩隻小狗好些時候,預防針重新施打。



小毛球家的女主人每天都會來探望牠,也時常打電話詢問病情,每每她總是
告訴我要儘量救小毛球,因為他們家的小女兒很擔心他們家的狗狗,害怕牠
會有什麼不測,當然由小小狗從小餵養長大一定是感情深厚,尤其是小女孩
的心目中每天都跟狗狗玩耍以及說話,小毛球與小毛線的地位就等於家人一
樣,當然會擔心,所以女主人除了擔心狗狗的病情之外,在家裡也不時地安
慰小女兒。

當然,封面上擺的是這張出院時小毛球的照片,大家可以看到此時的小毛球
已經不再是剛發病時的病厭厭而復原成原本精神抖擻的模樣,連叫聲也開始
宏亮了起來 ....

小毛球在住院期間的治療與幾次血檢在這裡就不多說了,住院期間的血痢照
片,也由於過於血腥,兒童不宜所以被刪除啦 ...    不管如何,為了增加大家
對此病的認識,點點特別摘錄內科學書籍有關此病的一些要點與描述,讓大
家對出血性腸炎有比較清楚的概念,就看看以下文章吧。

當然,重點就是預防針很重要,請記得遵從醫師的指示按時為動物施打預防
注射,才是避免傳染病的不二法門呢!

整理書籍: Saunders Manual of small animal practice
作        者:  Birchard & Sherding
編        譯:  獸醫師點點

 

§ 簡介(Introduction

(A). 造成犬與貓之病毒性腸炎及下痢
  1. 確立的病毒有:

          parvovirus, coronavirus, rotavirus 可能 astrovirus

也會致病。
  1. 不確定的致腸病病毒:
在犬有:
astrovirus, herpesvirus, enterovirus, calicivirus, para
influenza virus, adenovirus, picornavirus.
在貓有:
astrovirus, calicivirus, picorna-like virus, reovirus,
toga-like virus.
(B). 一般性病毒感染牽涉到的腸道疾病:
      CDV ( canine distemper virus): 犬瘟熱病毒
      FeLV ( feline leukemia virus): 貓白血病病毒
      FIV ( feline immunodeficiency virus): 貓免疫缺損病毒
      FIP ( feline infectious peritonitis ):貓傳染性腹膜炎病毒
 
§犬出血性腸炎
(A). 病原 ( Etiology )
  1. canine parvovirus type II ( CPV-2 )
要點:
CPV對一些具分裂的細胞具親和力。如腸道 ( intestine )
、骨髓 ( bone marrow ) 、淋巴組織 ( lymphoid tissue )
造成:
腸絨毛壞死 ( intestinal crept necrosis )
嚴重下痢 ( severe diarrhea )
白血球減少症 ( leukopenia )
淋巴萎縮 ( lymphoid depletion )
 
  1. 傳染方式
1.         口糞感染 ( feco-oral route infection )1-2週,每克
糞便糞便可能含有10億以上的排毒量( over one billion
virions per gram of feces)
2.        可由糞便中排毒的時間高達好幾個月造成環境的污染
  1. 潛伏期 ( incubation ): 5days
  2. 發生年齡 ( age incidence )
1.        發生年齡於臨床上發現:幾乎都是幼犬(斷奶後6
月之間易於感染)。
2.        成犬 (meture dog):
1).已經免疫過。
2).產生亞臨床的感染:(seroconverted from subclinical
infection).
  1. 品種 ( breed incidence )
Rottweilers ( 羅威那 )Doberman pinscher ( 杜賓犬 )
Pit bull terriers、還有黑色之 Labrador retriever ( 拉不拉多)
以臨床經驗上來說,羅威那犬感受性特別高。
(B). 臨床症狀 ( clinical signs )
  1. anorexia ( 食慾不振 )depression ( 沈鬱 )fever ( 發燒 )
   vomiting ( 嘔吐 )intractable fluid diarrhea ( profuse and
   hemorrhagic ) 包含血液之峻瀉,且量很多,所以很快就脫水
   ( dehydration ),脫水時可拉腰部皮膚檢視脫水程度,如脫水
   嚴重則預後差。
  1. 末期細菌二次性感染 ( terminal bacterial sepsis ) 或內毒素血
( endotoxemia )
hypothermia ( 體溫過低 )icterus ( 黃膽 ) hemorrhagic
diathesis ( 出血素質 )造成散播性血管內凝血 ( DIC )
( DIC, Disseminated Intravascular Coagulation )
  1. 嚴重的病例都會死:極年幼的幼犬具有極高的感受性,導致
脫水 ( dehydration )、電解值不平衡 ( electrolyte imbalances )
、內毒素性休克 ( endotoxic shock )或壓倒性的細菌性敗血症
(overwhelming bacterial spsis),關連的白血球減少(leukopenia)
,若一週之後白血球減少,預後不好。
  1. 使疾病更嚴重的因素
 ( factors increased the severity of clinical illness )
 stress ( 緊迫 )overcrowded ( 超過密度 )、衛生環境不良
 、二次性細菌感染、同時發生的疾病,比如犬瘟熱 ( canine
 distemper )、冠狀病毒 ( coronavirus )salmonellosis ( 沙氏
 桿菌症 )campylobacteriosis以及腸道寄生蟲都會加重病情
 
  1. 未經免疫的成年犬 ( nonimmunized mature dogs )
輕微或不顯性的感染,造成輕微或無臨床症狀 ( probably
common )
      注射預防針的先決條件必須身體健康。
  1. 經由子宮或胎盤感染 ( In utero or postnatal infection )
造成新生幼犬之心肌炎 ( neonatal myocarditis )
(1).免疫過之母犬→之前轉移了移行抗體給小狗,所以胎盤
   感染的情形實際上不可能發生。
(2).心肌炎的症狀 ( signs of myocarditis )
1.       急性心衰竭所造成的呼吸困難 ( dyspnea )
2.       節率不整 ( arrhythmic ) 導致之突然死亡。
(3).慢性心肌纖維化 ( chronic myocardial fibiosis )
delayedonset chronic congestive heart failure
( 造成慢性鬱血性的心衰竭 )→心肌型的慢性心肌炎
→可能導致突然死亡。
      以上 (2). (3). 為母犬無法提供幼犬移行抗體時發生。
(C). 診斷 ( diagnosis )
    要點:過去雖然接種過疫苗,但並不能排除感染的機會,或
          被移行抗體中和而降低了疫苗效能。
a.        懷疑為被 parvovirus 感染的幼犬:突然間嘔吐及下痢、
沈鬱、發燒或白血球減少,若治療中白血球數目上升,
表示正逐漸恢復中。
b.       血液學 ( hematology )
(1).白血球減少 ( leukopenia ):起因於淋巴球降低
( lympopenia ) 以及顆粒球減少 ( granulocytopenia )
WBC500-2000 cell/μl
1.        嚴重的 leukopenia:臨床上與疾病的嚴重程度成正比。
2.        neutrophilia若愈來愈多時:表示正逐漸好轉。
      (2).PCV:變化很大 (通常正常) PCV上生表示脫水嚴重。
1.        中程度的減少,超出50以上:腸之出血及伴隨再水化
( rehydration )
2.        Elevatedrehydration
      (3).血液生化:變化很大特異性不高。
1.        電解值不平衡:低鉀血症 ( hypokalemia ) 發生頻繁。
2.        前腎氮血症 ( prerenal azotemia ):所謂前腎氮血症,
指的是腎臟本身發生問題,而非腎臟之後的器官如膀
胱或尿道出了狀況,腎臟問題所引起血液中尿素氮升
BUN ( Blood Urea Nitrogen ),如果BUN在血中數
值過高,很容易引發尿毒症 ( uremia )
3.        肝功能檢查中,肝臟酵素 ALT 以及ALP值上升,以
及膽紅素 ( bilirubin )增加(易發生黃疸)。
      (4).腹腔放射線檢查:
         氣體和亦體會膨脹,滯留於胃腸道,放射線影像呈現
         ( ileus )可以發現病毒性腸炎與小腸阻塞的影像是不同
的,比如,異物或是腸套疊 ( intussusception )
△按 ileus 為腸靜止之狀態,而非腸絞痛之意→看似阻
塞,鉀離子K+下降→造成腸道阻塞靜止。
1.        腹部觸診( abdomen palate ):幫助排除機械性阻塞。
2.        鋇劑造影:黏膜不規則狀,延長滯留時間。
      corrugation:腸呈現鋸齒狀。
      Scalloping:腸呈現柵狀。
(4).血清學 ( serology )
1.        經由免疫螢光抗體測試分析:最近感染的病例。
2.        CPV-抗體:不足以作為診斷。        
      (5).病毒學 ( virology )
1.        ELISA:可確定結果( 一種可靠的指示劑,可以檢出糞
便分泌物中之 CPV-2,但偶而會有偽陰性結果發生)。
2.        電子顯微鏡。
3.        剖檢 ( necropsy )
Intestinal lesion:腸腺窩細胞壞死→絨毛崩解 (villous
collapse )
→骨髓退行性變化和廣泛的淋巴耗竭。
(D). 治療 ( treatment )
a.輸液治療 ( fluid therapy )
(1).補充總量 ( total body deficitTBD )= % 脫水比 (% dehydration)
1.        % dehydration:評估經由理學檢查,如排尿44ml,通常可由
清理籠中底盤約略估計。
2.        維持量:40-60 ml / kg / day
3. sensible loss:有感流失。
insensible loss:無感流失-皮膚,蒸發,呼吸
4.        所有的失水、分泌物、排出的液體(包括尿)、嘔吐物、失血
等等,先別急著丟棄,要先評估量。
     (2).脫水程度的檢查。
c.        理學檢查 ( Physical ExaminationPE )
 (1).包括體重變化、皮膚彈性、脈搏特徵及微血管再充血時間 (CRT)
    ( Capillary Refilling TimeCRT )
 (2).脫水程度之臨床表徵:
1.        5=>不易察覺,但可由病史中推測。
               如下痢、嘔吐
2.        5-6 =>皮膚彈性輕微喪失。
3.        6-8 =>皮膚復位時間明顯延遲,CRT略微延長,眼球
               可能凹陷,黏膜可能乾燥。
4.        10-12=>拉起皮膚無法復位,CRT明顯延長,眼球凹陷
              ,黏膜乾燥,有疑似休克症狀 ( 脈搏弱而快,
               心跳快、精神抑鬱 )
5.        12-15=>明顯休克狀態、瀕臨死亡。
     (3).實驗室檢查:
1.        持續評估血清總蛋白量 ( TPP ) 及血容比 (PCV)
1).持續增加表示持續脫水。
2).應注意以存在之貧血或低蛋白血症。
2.        尿比重
1).比重上升,表示有健康腎臟足以反應脫水。
2).比重 1.030 ( 已脫水患者 ),表示腎臟為主要原因或
 促成脫水。
3.        血清生化學
測量血清鉀離子濃度,可顯示何種體液流失。
     e. 輸液給予速率 ( rate of fluid administration )
1.        血漿不足部分 ( plasma deficit ) ( 8TBD ) 80ml / kg BW loss
:在30分鐘之內以很快的速度補充細胞外液的部分。
=>補充血漿失血的程度,否則會造成腎前性的尿毒。
2.        在接下來6小時內,50TBD
3.        其餘42TBD + 吐與拉所評估之量。
:在下24-48小時,也就是一兩天內要補充,或是以
5-10 ml / kg / hr 方式補充。
  1. 輸液選擇 ( selection of fluids )
 (1).嚴重病例,靜脈輸液加上電解值補充
    如:Lactated ringer’s + K+ (乳酸林格不錯,可中和一部份之酸,
    但鉀離子不夠,需要補充。
 (2).2.5detrose 加入輸液之中:控制因敗血症 ( sepsis ) 造成之低
血糖症 ( hypoglycemia )
  1. 抗生素 ( antibiotics )
1.        控制潛在的細菌性敗血症。
2.        供給抗生素非經腸的 ( parenterally-即靜脈注射 ) 特別在於
嚴重之白血球減少或嘔吐發生時。
3.        cephalothin ampicillin + gentamycin amikacin
  1. 飲食限制 ( dietary restriction )
1.        Nathing per os ( NPO:即禁食 ),所有口服食物都不可給予,
因為腸道發炎,至少為遲至嘔吐及下痢終止後之24小時,
和顯著的出血病例 ( free of gross hemorrhage ),至少需3-5
在嚴重的病例,這段期間僅靠輸液和營養療法。
2.        在恢復時,可給予少量清淡之食物。
  1. 止吐劑 ( antiemetics )
1.        持續性頑固性嘔吐:metoclopramide ( 0.5mg/kg, every 8hrs SC or
1-2mg/kg, every 24hr )
metoclopramide 之主要作用為使腸蠕動,不可以用止瀉劑,大
部分的止瀉劑含有atropine,如用atropine會使腸道蠕動停止,
有細菌感染且腸管又不蠕動容易產生內毒素。
2.        gastritiscimetidine ( 5-10 mg/kg, 6-8 hrs ) H2 receptor 抑制,控
                  制胃酸的大量分泌。
3.        鎮靜止吐劑:
phenothiazine antiemetic
a.        correct dehydration first ( hypotensive effect )
b.       chlorpromazine0.5mg/ kg/ q every 6-8hr/ SC, IM
0.05mg/ kg / IV
c.        prochlorperazine0.5mg/ kg /q 6-8hr/ IV, SC, IM
  1. 止瀉劑 ( antidarrheals )
1.        not necessary as long as fluid needs are met.
2.        prostaplandin-inhibitorsantiinflammetory & antisecretory action.
Aspirin5-10mg/ kg / IV /TID, until WBC 6000
  1. 輸血給嚴重失血性貧血或低蛋白血症 ( hypoproteinemia )<
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